Saban Community Clinic

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    INFORMACIÓN GENERAL

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    Como Podemos contactar contigo:

    My–Chart es un portal en línea seguro donde puede ver y administrar su información médica cuando sea más conveniente para usted. Las características incluyen: Programe citas en línea con su médico y atención de urgencia.

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    INFORMACIÓN SOBRE SU EMPLEO

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    ASISTENCIA AL PACIENTE

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    ¿Qué tan bien entiende este formulario?

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    Problemas auditivos:

    Necesidades especiales:

    INFORMACIÓN SOBRE EL LUGAR DE RESIDENCIA
    Solicitamos la siguiente información para atender mejor sus necesidades de vivienda.

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    Esta información se usa para determinar el Nivel Federal de Pobreza e identificar un nivel de pago. Es posible que tenga que presentar comprobantes de sus ingresos.

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    solo familia inmediata

    Reconocimiento de la responsabilidad en cuanto a los pagos por los servicios y la asignación de beneficios

    Entiendo que soy responsable de todos los cargos y tarifas por mi atención, excepto aquellos que puedan estar cubiertos por los seguros que acepta SCC.
    Entiendo que los pagos, incluyendo el coseguro, los copagos y los pagos por mi cuenta/pagos de tarifas variables, deben hacerse al momento del ingreso. La información incluida en este formulario es verdadera a mi leal saber y entender.

    Use el ratón o el panel táctil para firmar su nombre en la sección gris a continuación, y luego haga clic en “Enviar” para enviar su solicitud.