Saban Community Clinic

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    CONTACTO DE EMERGENCIA
    Para pacientes menores de 18 años, complete esta sección.

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    ASISTENCIA AL PACIENTE

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    Problemas de audición?

    Estado de Discapacidad?

    Qué tan seguro estaba al completar este formulario?

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    Idioma preferido:


    INFORMACIÓN DEL LUGAR DE VIVIENDA
    La recopilación de la siguiente información es para brindar un mejor servicio a sus necesidades de vivienda.

    Actualmente, ¿dónde vives?


    INFORMACIÓN FINANCIERA
    Recopilamos la información sobre el tamaño de su familia y los ingresos para determinar el monto de contribución apropiado para su atención. Es posible que deba mostrar un comprobante de ingresos para determinar su nivel de pobreza federal a fin de identificar opciones asequibles para su atención.

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    solo familia inmediata

    Reconocimiento de Responsabilidad por Pagos de Servicios y Asignación de Beneficios

    • Entiendo que soy responsable de todos los cargos y tarifas de mi atención, excepto los que puedan estar cubiertos por un seguro aceptado en SCC.
    • Entiendo que los pagos, incluidos el coseguro, los copagos y los pagos por cuenta propia / tarifa variable, vencen en el momento de la inscripción.
    • La información en este formulario es verdadera a mi leal saber y entender

    Use el ratón o el panel táctil para firmar su nombre en la sección gris a continuación, y luego haga clic en “Enviar” para enviar su solicitud.