Saban Community Clinic

Autorización a la divulgación de información

Autorizo voluntariamente a Saban Community Clinic a divulgar mi información de salud también conocida como Registros Médicos del paciente nombrado a continuación y liberada al destinatario u organización nombrado.

Por favor, rellene todas las secciones del formulario y utilice su nombre legal e información especificada en su tarjeta de identificación oficial o cartas

    Información del paciente:













    Proporcione el nombre completo del destinatario, representante personal u organización a la que desea que se envíen sus registros. Escriba "sí mismo" si los registros van para usted:












    ¿Cuál es el propósito de solicitar registros? (marque solo una caja)

    continuación de cuidado
    uso personal
    escuela
    discapacidad
    seguro
    legal
    otro



    Por favor, elija lo que desea divulgar de su registro médico:

    Los últimos dos años de registros médicos relevantesquiero especificar las fechas y el tipo de registros para divulgar


    Paso 1: Quiero registros entre las siguientes fechas:




    Paso 2: Seleccione el registro que está solicitando (puede seleccionar más de uno):

    Todos los registros médicos (incluye todas las siguientes opciones)
    Notas de progreso
    Vacunas
    Dental (solo rayos X)
    Notas dentales
    Reportes de Radiología/Imágenes
    Registro de Facturación
    Resultados de laboratorio
    Otro (Por favor especifica)

    Instrucciones Especiales:



    La siguiente información será excluida a menos que especifique marcando la caja(s) siguientes para incluir estos registros en su solicitud:
    Tratamiento del abuso de alcohol/drogas
    Tratamiento relacionado con el VIH/SIDA
    Salud Mental (excluyendo notas de psicoterapia)



    ¿Cómo prefiere recibir los registros?

    My Chart
    Correo
    Recoger En Persona
    correo electrónico Seguro
    Fax (50+ páginas se enviarán por correo a la dirección proporcionada)



    Al firmar esta Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida, usted acepta los siguientes términos:

    La información de salud divulgada por esta autorización (excepto el abuso de alcohol y drogas) puede estar sujeta a la divulgación por el recipiente y ya no puede estar protegida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglos en ingles), la Regla de Privacidad y el Acto de Privacidad de 1974.

    Las copias de los registros médicos que no se hayan recogido dentro de los 30 días hábiles de la fecha de esta solicitud serán destruidas y es posible que necesite presentar ortra Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida.

    Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito enviando la solicitud en cualquier momento al Departamento de Registros Médicos de Saban Community Clinic, de lo contrario esta autorización es válida durante 1 año completo a partir de la fecha en que fue firmada.

    Esta autorización expirará en (usted tiene la opción de cambiar la fecha de vencimiento)
    Expirar